Анестезия севофлураном у детей

Севофлуран в клинической практике

Опыт работы с севофлураном позволяет конс¬татировать, что отсутствие у него раздражающе¬го действия на дыхательные пути при индукции анестезии обусловливает возможность проведе¬ния наркоза в ряде случаев без премедикации. Мы полагаем, что показанием для назначения в премедикацию холинолитических препара¬тов являются манипуляции на гортани и трахее. При выраженном беспокойстве целесообраз¬но использовать препараты бензодиазепино-вого ряда, преимущественно мидазолам, в дозе 0,25-0,3 мг/кг внутримышечно, либо интрана-зально в дозе 0,5-0,75 мг/кг.

Технологии применения севофлурана в клинической практике

Крайне низкая растворимость севофлурана в крови, комфортное засыпание с отсутствием раздражения верхних дыхательных путей, мень¬шая депрессия дыхания на ранних этапах анесте¬зии позволяют использовать для индукции сево¬флураном две методики: 1 - пошаговую индукцию; 2 - «болюсную» индукцию.

Пошаговая индукция

Принцип проведения пошаговой индукции анестезии севофлураном аналогичен такой же методике с применением фторотана (галотана). Предварительно в дыхательный контур наркоз¬ного аппарата подается 100% кислород в объеме 2-8 л/мин в зависимости от возраста ребенка, который дышит им в течение первых 2-3 минут после наложения ему на лицо наркозной маски. Затем в состав газовой смеси добавляется при необходимости N2O в соотношении с кислоро¬дом 1:1 или 2:1. Данной смесью ребенок дышит в течение 1-2 минут, после чего с помощью испарителя в газовую смесь подается севофлу¬ран в объемной концентрации 0,5. В дальней¬шем концентрация его повышается на 0,5 об% после каждых 2-3 вдохов ребенка и доводится до 4об%. Через 2,5-3 минуты от начала ингаля¬ции может отмечаться быстро проходящая ста¬дия возбуждения, продолжительностью не более 20-30 секунд, проявляющаяся в небольших дви¬жениях конечностей и повышении мышечного тонуса. Продолжительность индукции наркоза при применении данной методики до наступления стадии наркоза ПН составляет от 5 до 7 минут.

«Болюсная» индукция

Метод «болюсной» индукции или быстрой ингаляционной индукции по жизненной емкос¬ти легких (БИИЖЕЛ) заключается в следую¬щем. Дыхательный контур наркозного аппарата предварительно заполняется смесью кислоро¬да и севофлурана с концентрацией анестети¬ка на вдохе 8об% до получения аналогичного показателя на экране газового анализатора. Для этого предварительно в контур подается кис¬лород в объеме 2-8 л/мин в зависимости от возраста ребенка и одномоментно включается испаритель с показателем подачи анестетика в концентрации 8об%. Дыхательный контур нар¬козного аппарата продувается данной газонар¬котической смесью с заполнением и опорож¬нением трижды дыхательного мешка аппарата. Это позволяет обеспечить в контуре наркозного аппарата требуемую «болюсную» концентрацию анестетика при первом же вдохе больного. Если пациент - контактный ребенок старшего возрас¬та, то при наложении маски его просят сделать глубокий вдох, задержав дыхание на 2-3 секун¬ды, затем глубокий выдох, так 3-4 раза. Обычно к 3-му - 5-му вдоху (примерно 15-20 секунд от начала аппаратно-масочного наркоза) сознание утрачивается. Преходящая стадия возбуждения возникает через 1,5-2 минуты от начала ингаля¬ции газонаркотической смеси и продолжается не более 20-30 секунд. Далее снижается концен¬трация севофлурана на испарителе до 3-6 об%,

достигая целевой концентрации в выдыхаемой смеси 2,6 об% (равной 1,3 МАК), и поддерживает¬ся на этом уровне до наступления поверхностно¬го уровня хирургической стадии наркоза.

Поверхностный уровень хирургической стадии наркоза (III1) наступает при применении данной методики к 3-5-й минуте и считается достигну¬тым по совокупности следующих критериев:

• исчезновение ресничного, роговичного и глотательного рефлекса,
• центральное расположение глазных яблок, узкие зрачки со слабой фотореакцией,
• ровное дыхание,
• снижение мышечного тонуса,
• отсутствие реакции на болевой раздражитель (установка в/в катетера),
• снижение биспектрального индекса (BIS) до 40,
• снижение слуховых вызванных потенциалов (АЕР) до 30.

Важным показателем глубины сна при про¬ведении наркоза является индекс биспектраль¬ного анализа электроэнцефалограммы, который успешно позволяет определять у детей система BIS ХР, состоящая из монитора А-2000 ХР и спе¬циальных сенсоров для детей. Данная система высокоустойчива к появлению артефактов из-за воздействия различной аппаратуры в опера¬ционной, определяет и отфильтровывает поме¬хи, появляющиеся из-за мышечной активности и внешних источников, высокочувствительна и устойчива в работе при использовании высоко¬активных анестетиков (рис. 4).

Во всех случаях применения данного монитора удавалось достоверно в режиме реального време¬ни констатировать различную степень глубины сна ребенка по мере его засыпания под воздейст¬вием газонаркотической смеси с севофлураном.

Не было ни одного случая, когда показания при¬бора не соответствовали бы клиническим симп¬томам адекватности уровня анестезии.

Следует заметить, что данная методика оцен¬ки глубины сна позволяет не только судить об уровне выключения сознания в период индукции наркоза, но и высокоэффективна в период под¬держания наркоза, позволяя практически уст¬ранить риск преждевременного выхода из него, уменьшить расход анестетика, а также сокра¬тить время выхода из наркоза. Несомненно, что объективно контролируемый уровень седации дает возможность предотвратить передозировку используемых препаратов, и тем самым предуп¬редить или снизить возможный риск связанных с этим осложнений.

Кроме глубины сна с помощью прибора А-2000 с сенсорами для детей были получены объектив¬ные данные о скорости наступления сна, что под¬тверждалось кривой оцениваемого показателя.

Рис. 5. Динамика изме¬нения показате¬лей BIS и АЕР во время «болюс-ной» индукции севофлураном. По оси орди¬нат - уровень бодрствования (сна) в условных единицах, по оси абсцисс - время в минутах

На рис. 5 представлена динамика изменений показателей биспектрального индекса (BIS) и слуховых вызванных потенциалов (АЕР) во время «болюсной» индукции севофлураном.

Примечательно, что уже к концу 1-й минуты после ингаляции севофлураном сознание у детей выключалось и соответствовало 45% от исходной величины,

что указывало на достаточную степень седации и глубину сна.

Различия в динамике наступления адекватного уровня седации при использовании рекомендуе¬мых методик индукции анестезии севофлураном представлены в таблице 6

Таблица 6. Среднее время в минутах на различных стадиях индукции анестезии севофлураном у детей (М±m, п= 25).
* - достоверное отличие от аналогичного этапа при «болюсной» индукции, р<0,05.

Методики пошаговой и «болюсной» индукции анестезии севофлураном имеют принципиаль¬ные отличия только в период введения пациента в наркоз. В дальнейшем на этапе поддержания анестезии никаких отличий нет и для обеспе¬чения адекватности течения наркоза необходи¬мо, чтобы концентрация севофлурана на выдохе соответствовала необходимой величине мини¬мальной альвеолярной концентрации (МАК) (табл. 7).

Таблица 7. Концентрации севофлурана на выдохе в об.%, соответствующие величинам 1 МАК и 1,3 МАК в кон¬туре с высоким газотоком

Достаточно большой опыт использования нами севофлурана в различных областях хирургии, диагностических и лечебных вмешательствах (а это более 1500 анестезиологических пособий у детей в возрасте от 3 месяцев до 18 лет) свиде¬тельствует о наличии некоторых особенностей применения данного препарата.